Ten schemat oparty na klasycznym panta rhei jest bardzo pomocny, kiedy myślimy o polskiej polityce i reakcjach medialnych.
Jakiś czas temu Polska doczekała się swojego wspaniałego ojca o imieniu Donald, dziś okazał się on molestującym ojczymem, którego żona kupuje kiecki za kilka tysięcy złotych i wszyscy czujemy z tego powodu smutek. Nic mi do szafy pani Tusk, natomiast mam swój partykularny interes w tym, aby Donald jeszcze chwilę nami porządził, a ten powód nazywa się narodowy program leczenia niepłodności metodą in vitro na lata 2013-2016.
I owszem, cholernie mi na nim zależy.
W ciągu ostatnich tygodni przeczytałam wiele artykułów o tym programie, głównie krytycznych i głównie ujawniających głęboką ignorancję autorów podążających radośnie za wybranymi, krytycznymi opiniami lekarskimi. Tak więc oczywiście program jest do niczego, bo jest za tani i nie doszacowuje kosztów ivf w Polsce. Ministerstwo nie odpowiedziało na bardzo ważne pytania lekarzy dotyczące programu. Program jest skonstruowany wadliwie, będzie piętnować dzieci urodzone metodą ivf poprzez umieszczenie ich PESELów w centralnym rejestrze. Pomija nowoczesne metody leczenia stawiając na przestarzałe.
Budzi moją nieustającą fascynację, jak łatwo zapomina się o starej zasadzie wyśpiewanej przez Lizę Minnelli i Joela Greya w Kabarecie "money makes the world go around", zupełnie jakby leczenie niepłodności było szlachetnym wyjątkiem. Zatem dla odświeżenia pamięci
PESEL w rejestrze
Jakiś czas temu skontaktowała się ze mną zbulwersowana dziennikarka. "Pani wie? Powstaje rejestr dzieci urodzonych dzięki ivf, pacjenci już deklarują, że nie będą korzystać z refundacji, jeśli doprowadzi to do stygmatyzacji dzieci!".
Pani nie wie, bo taki rejestr nie powstaje. Pani sprawdziła to w Ministerstwie Zdrowia. Pani jest zdumiona kreatywnością lekarzy, którzy do tej pory wprawdzie lubili zastraszać pacjentów na rozmaite oryginalne sposoby, aby skłonić ich ku wyborowi droższego wariantu leczenia, ale jednak "piętnowanie dzieci" wprowadza tu pewną nową jakość.
Program refundacyjny instaluje centralny rejestr procedur in vitro dla wszystkich ośrodków uczestniczących w programie i to jest nie tylko najprawdziwsza prawda, ale też dołączenie po ćwierćwieczu do europejskich norm kontrolowania rynku usług ART. Kończą się właśnie złote czasy wolności szlacheckiej, kiedy to można było brać kasę za wszystko i rozliczać się z niczego.
Od tej pory każda para wprowadzona w program będzie mieć zapisane w rejestrze: przebieg procedury, wystąpienie skutków niepożądanych, ilość wystymulowanych komórek, ilość pobranych i zapłodnionych komórek, ilość powstałych zarodków, efekt leczenia (ciąża, poronienie, ciąża biochemiczna etc.) i ilość pozostałych zarodków zamrożonych. Po raz pierwszy w historii polskiego in vitro wprowadza się także oficjalnie monitoring ciąż według wskaźnika "take home baby", czyli nie według ciąż biochemicznych wykazanych badaniem krwi w 12-14 dobie po transferze, a pomiarem rozciągającym się również na sprawdzenie liczby urodzonych dzieci, które rodzice zabierają do domu po porodzie.
Jest to oczywiście bardzo smutne, ponieważ ten rodzaj ścisłego monitorowania uniemożliwia niestety kombinatorstwo. Mane tekel fares; lekarzu, udało ci się osiągnąć ciążę u pacjentki to udowodnij to dokumentacją.
Naprawdę bardzo przykre, że od teraz musisz.
Centralny rejestr zatem wreszcie zweryfikuje marketing na rzecz rzeczywistości. Nie jest tajemnicą, że są kliniki podające swoją średnią skuteczność rzędu 60-65%, co jest klinicznym absurdem, takiego wyniku nie da się osiągnąć, jeśli przeprowadza się pomiar prawidłowo metodologicznie, a więc obejmując nim pacjentki z każdej grupy wiekowej, ze wszystkimi kwalifikacjami, bez wyłączania grup tzw. poor responders (pacjentek źle odpowiadających na stymulację hormonalną) i grup bez transferów (pacjentki, u których nie udało się zapłodnić żadnej komórki jajowej), na przestrzeni pełnego roku i z uwzględnieniem trzech czynników: ciąży biochemicznej (ciąża wykazana badaniem krwi), ciąży klinicznej (potwierdzone echo serca płodu) i wskaźnika take home baby.
Ale jest jeszcze inna strona rejestru.
Trzy tygodnie temu nawiązałam kontakt z pacjentką, której w trakcie procedury in vitro odbywającej się w jednej z krakowskich klinik podano dwa zarodki w trakcie transferu, a cztery pozostałe zamrożono. Rok później zgłosiła się do kliniki, aby swoje zamrożone zarodki odebrać i- niespodzianka! Nie ma zarodków. "Nie udało się ich zamrozić, bo wcześniej się rozpadły" poinformował lekarz. Pacjentka zażądała wydania dokumentacji, która zawierała jednak czarną dziurę w postaci braku opisu rozwoju morfologicznego czterech pozostałych zarodków. Rozumiem, że pacjentka powinna zaufać lekarzowi, że zarodki się nie rozwinęły. Bardzo możliwe, że naprawdę tak się stało, bo często tak się dzieje.
Szkoda tylko, że nie ma po tym śladu w dokumentacji, bo jej prawidłowego prowadzenia nikt dotąd nie kontrolował.
Podsumowując tę kwestię: tak, to bardzo dobrze, że powstał centralny rejestr procedur in vitro. Osobiście uważam, że powinniśmy dążyć również w przyszłości do centralnego rejestru dzieci, co da nam możliwość monitorowania rozwoju wszystkich dzieci urodzonych dzięki ART w perspektywie longitudinalnej. Łatwo jest ten projekt szachować argumentami o piętnowaniu i stygmatyzacji, trudniej zobaczyć, że przez to, że takiego rejestru nie prowadzimy jesteśmy zmuszeni do sięgania do rejestrów australijskich, szwedzkich i duńskich, bo to są jedyne kompletne kohorty w tym momencie.
Jeśli więc chcemy na serio wdawać się w dyskusje z polskim Episkopatem i zbijać kolejne gadzinowskie rewelacje, to w pierwszej kolejności należy się zatroszczyć o zgromadzenie pełnej bazy badawczej. Bardzo źle się dzieje, że wszelkie działania normalizujące medycynę wspomaganego rozrodu w Polsce postrzega się od lat przez pryzmat uwikłań ideologicznych, a nie przez pryzmat rzetelności sprawozdawczej i podnoszenia poziomu bezpieczeństwa pacjentów.
Niemniej w chwili obecnej wszelkie doniesienia o rejestrze dzieci są dziennikarską kaczką i szantażowanie pacjentów informacją, że jeśli wejdą w program, to sąsiedzi i ksiądz dowiedzą się o sposobie poczęcia ich dziecka, są nie tylko nieprawdziwe, ale zwyczajnie nieetyczne wobec ludzi chorych.
PROGRAM JEST ZA TANI, ABY MÓGŁ BYĆ DOBRY
Ten argument mnie dziwi i tekst z Kabaretu wraca tu solidnym drewnem bumerangu. Kto składał Ministerstwu Zdrowia oferty konkursowe? Hydraulicy? Dekarze? Fizycy teoretyczni? A może jednak właściciele placówek, które od lat wykonują zapłodnienie pozaustrojowe i posiadają kosztorysy procedur z uwzględnieniem specyfiki terapeutycznej?
Niedawno śledziłam bardzo poważną dyskusję pacjentek na temat tego, że skoro w cenniku ich kliniki koszt in vitro wynosi 6900 zł to nie ma możliwości wykonania tej procedury taniej i zmieszczenia się w ministerialnych widełkach ustalonych na kwotę 7510 zł, w czym zawierają się również badania hormonalne i wizyty lekarskie, ale też koszt przechowywania zarodków.
Drodzy pacjenci, wypada spytać bardzo serio, czy wiecie za co płacicie? Co jest w koszcie Waszej procedury? Zdajecie sobie w ogóle sprawę z istnienia marż?
Nie raz i nie dwa byłam świadkiem pacjenckich dywagacji, iż za rozbieżności cenowe między in vitro w Białymstoku (najniższe cenniki) i najdroższą polską kliniką (z grzeczności nie wymienię, gdzie się znajduje, jest to moja dzisiejsza ofiara na rzecz uprzejmości) wynikają z gorszej jakości mediów i pożywek stosowanych w Białymstoku, ale też z niższych kwalifikacji personelu.
No, to jest dopiero teoria pacjenckiego Smoleńska, która swoim miłosiernym i racjonalizacyjnym płaszczem przykrywa dostęp do brutalnej świadomości, że brak kontroli centralnej prowadzi do rozrostu zwyczajnego wolnego rynku. I z niego się po prostu korzysta, skoro wolno i skoro nikt nam nie nałoży kagańca w postaci ustalonej polityki cenowej.
W tej gałęzi medycyny od dawna panował czysty kapitalizm (przy całym szacunku do wyników pracy i poziomu umiejętności lekarzy, które wydają się być naprawdę niezłe na tle Europy), a dyktowanie cen było ograniczane estymacją, ile pacjent z danego regionu jest w stanie wydać pieniędzy na leczenie. Czy raczej: na ile się okredytować.
Skutkiem ubocznym tej polityki okazał się też bujny rozkwit usług ponadstandardowych w rodzaju PGD (diagnostyka preimplantacyjna zarodka) i ICSI (docytoplazmatyczne wprowadzenie plemnika do komórki jajowej), które nie są w Polsce oferowane grupom z klinicznymi wskazaniami, a stają się ofertą dla każdego, kto za to zapłaci.
Towarzyszy temu silny marketingowy przekaz, że więcej zawsze znaczy lepiej, a to niestety nie jest prawdą, jak zresztą każdy duży kwantyfikator. Stąd wysyp pacjentów, którzy pochodzą do diagnostyki preimplantacyjnej wierząc, że jest to racjonalne zachowanie będące inwestycją w zdrowie potomstwa, nie wiedzą zaś tego, że PGD zmniejsza raty ciążowe (Munne 2005, Mastenbroek 2007, Gleicher) ponieważ jest diagnostyką inwazyjną i powinna być wykonywana u par ze wskazaniami genetycznymi, gdzie uzyskane profity (zdrowe, żywe dziecko) uzasadniają występujące ryzyko i koszt finansowy. Adresatami PGD są zresztą w większości ludzie płodni stojący wobec alternatywy urodzenia chorego/martwego dziecka albo zdecydowania się na PGD. Tak też traktują to wytyczne ESHRE dotyczące diagnostyki preimplantacyjnej.
Niepłodne pary, które są nie mają wskazań genetycznych, a mimo to wykonują PGD stoją w sytuacji oferowania im operacji na otwartym sercu, aby przyjrzeć się z ciekawości wyglądowi aort. Tyle, że tego im się akurat na ogół nie mówi, za to przedstawia PGD jako atrakcyjne uzupełnienie oferty standardowej.
ICSI jest natomiast metodą, która powinna być wykonywana przy określonych wskazaniach, m.in. ciężkim czynniku męskim endometriozie i wcześniejszych niepowodzeniach klasycznego IVF, a którą w Polsce wykonuje się w zasadzie taśmowo, co potwierdza również poniższy raport ESHRE MAR:
| kraj | Procedury IVF | Procedury ICSI |
| Czechy | 2331 | 6891 |
| Niemcy | 11082 | 28687 |
| Hiszpania | 4178 | 28360 |
| Polska | 336 | 3790 |
| Holandia | 8356 | 6485 |
| Wielka Brytania | 17634 | 16184 |
Jak widać z powyższej tabelki Wielka Brytania jest krajem, w którym wykonuje się najwięcej procedur in vitro w Europie, i jednocześnie gdzie proporcja IVF do ICSI zbliża się do stosunku 1:1. Z kolei kraje będące medycznymi Eldorado z uwagi na bardzo liberalne prawo medyczne (Czechy i Hiszpania) mają ten stosunek ustawiony odpowiednio na 1:3 i 1:6. Polska jest rekordzistką procedury ICSI w całej Europie osiągając, jako jedyna, stosunek 1:10 dla procedury in vitro i faworyzując wyraźnie metodę ICSI.
Teraz zagadka: co wyróżnia Polskę z grona tych sześciu krajów? Czyżby męska populacja Polski cechowała się nieproporcjonalnie wysokim odsetkiem wad plemników w stosunku do reszty Europy?
Nie, Polska to jedyny kraj z tych sześciu, w którym zapłodnienie pozaustrojowe było dotychczas nierefundowane. Warto również zauważyć, że Hiszpania i Czechy (kraje ze stosunkowo wysokimi wskaźnikami ICSI) to najpopularniejsze kierunki turystyki rozrodczej, a więc kraje wykonujące ok. połowę swoich procedur u zagranicznych pacjentów, którzy płacą pełną kwotę za zabieg i nie podlegają refundacji. To ci pacjenci podnoszą wskaźniki ICSI w obu tych krajach.
Co to oznacza? Oznacza to dokładnie to, że droższa procedura ICSI, która powinna być kierowana do wybranej grupy pacjentów, staje się procedurą oferowaną powszechnie poza tymi wskazaniami. Bo pacjent za nią dopłaca, w Polsce różnica cenowa między IVF i ICSI oscyluje wokół 1000-2500 zł na jednej procedurze. Po co oferować taniej, kiedy można drożej?
Szczęśliwie z badań wynika, że ryzyko dla dzieci nie wydaje się być wyższe w grupie korzystającej z ICSI, choć co jakiś czas powraca taka hipoteza i są przedstawiane odpowiednie badania. Niemniej wyniki badań i metaanaliz raczej uspokajają (Orvieto 2000, Sutcliffe 2003, Knoester 2008, Wen 2012).
Zmierzając powoli do konkluzji: uważam, że ministerialny program leczenia niepłodności jest programem, najogólniej rzecz biorąc, rzetelnym i sensownym. Reguluje niektóre ważne obszary, innych nie reguluje, bo nie może (dawstwo, wprowadzenie rejestru również dla placówek spoza programu, wprowadzenie dyrektyw). Jest to krok w dobrym kierunku.
Program uderza jednak w fundamenty dotychczasowej polityki ośrodków medycyny wspomaganego rozrodu i każe zmodyfikować jej założenia, co jest procesem bolesnym dla lekarzy, ale również dla pacjentów. Wielu z nich po przejściu odpowiedniej szkoły u własnych lekarzy podnosi teraz żądania refundacji PGD jako procedury rutynowej, bądź domaga się rutynowego ICSI uważając, że brak tych procedur w programie (PGD w nim nie ma; ICSI jest, ale tylko dla par ze wskazaniami) dowodzi indolencji ekspertów ministerialnych. Pacjenci skarżą się również na ograniczenie transferowania jednego zarodka u kobiet do 35 rż, co w moim poczuciu jest powidokiem dotychczasowego polskiego trendu klinicznego na transfer dwóch, niekiedy trzech zarodków, które wprawdzie kończyły się często komplikacjami ciążowymi i położniczymi, zwiększały także odsetki poronień, za to w pierwszym okresie po transferze dawały często ciąże biochemiczne, a to właśnie one były zliczane do statystyk każdej kliniki. Ta strategia była bardzo owocna marketingowo, nie skutkowała jednak becikowym i zakupem wózka. Powyższa zależność pacjentom zazwyczaj umyka, zwłaszcza że część lekarzy dzielnie sekunduje temu mitowi i posuwa się nawet do twierdzeń, że wprowadzenie programu obniży raty ciąż.
Nie, kochanieńcy moi, program i centralny rejestr pokażą RZECZYWISTĄ skuteczność danej kliniki, a to może być upadek z bardzo wysokiego konia dla wielu bajkopisarzy. Nie sztuka postawić śmiałe hipotezy, sztuką jest je obronić empirycznie.
Wiele czasu zapewne zajmie nowa edukacja i zaadaptowanie się do tego, co wynika ze współczesnych wytycznych w leczeniu niepłodności, a nie z konieczności zamortyzowania np. specjalistycznej aparatury do PGD bądź namówienia pacjenta na droższe opcje w leczeniu (nie zawsze bardziej skuteczne oczywiście).
Wiele czasu również zajmie zobaczenie, co należy zrzucić z ołtarzy i postawić w zamian, takim wyzwaniem na pewno będzie program SET (transfer pojedynczego zarodka).
A teraz Was zaskoczę i napiszę coś bardzo staroświeckiego, na co nie ma miejsca w mediach. Otóż czuję się wdzięczna za powstanie tego programu i czuję się również prawdziwie podniesiona na duchu obserwacją, że kompromis może mieć w Polsce też uczciwą twarz. Kompromis tego programu w zakresie zarodków nadliczbowych nie jest kompromisem zgniłym ani złożonym w hołdzie Kościołowi katolickiemu. Jest to rzadki i cenny przypadek dobrego zrównoważenia racji medycznych i racji etycznych (do 35 rż zapładnia się 6 komórek jajowych, ale po dwóch nieudanych cyklach można zapłodnić wszystkie w tej grupie wiekowej; po 35 rż ograniczenie zostaje zniesione), które nie są wcale podnoszone jedynie przez umiłowanego Gowina, ale stają się również realnym i bolesnym problemem pacjentów z zarodkami nadliczbowymi. Wiem o tym dobrze, bo nie zliczę, ile razy wysłuchiwałam dramatycznych relacji ludzi, którzy pozostali z 10 zamrożonymi zarodkami, bliźniętami w domu i z brakiem pomysłu na to, co zrobić dalej.
Program zawiera preferencję procedury SET, która jest absolutnie zgodna ze światowymi wytycznymi i jest jednym z warunków bezpiecznego leczenia. Refundujemy trzy pełne cykle leczenia, co stawia nas w sytuacji podobnej do norweskiej, a wyprzedza program holenderski (pierwszy cykl IVF na koszt pacjenta, dopiero drugi i trzeci mogą zostać zrefundowane), niemiecki (refundacja dwóch cykli procedury) czy brytyjski (powiększająca się nierówność w dostępie do świadczeń z uwagi na zaostrzającą się politykę NHS).
Irytuje mnie więc malkontenctwo mediów i szukanie dziury w całym; irytuje mnie powtarzanie nieprawd i półprawd, wprowadzanie pacjentów w błąd, podważanie ich zaufania do wytycznych, sugerowanie, że za prywatne pieniądze będą mieć lepsze leczenie.
Wreszcie irytuje mnie trend na uwalenie Platformy Obywatelskiej, z czym się zresztą ideologicznie zgadzam, ale nie zgadzam się na to, aby używać tego programu jako karty przetargowej. Bo program się akurat udał i jest projektem, którego nie tylko nie musimy się wstydzić na europejskim forum, ale którym można się z powodzeniem chwalić, co zresztą robię. I również z powodzeniem.
Tuska można wywalić, byłoby to nawet sympatyczne, zwłaszcza że razem z nim odeszłaby Elżbieta Radziszewska, Jarosław Gowin i poseł Żalek. Tak, to byłoby coś.
Ale wraz z rządem PO odejdzie również ten program, bo pierwszą decyzją zwycięskiej opozycji będzie hołd ideologiczny i zmiana na stanowisku ministra zdrowia, a więc anulowanie dofinansowania do in vitro. Polscy pacjenci znów się znajdą w tym samym bagnie, w którym tkwią od 1991 roku, kiedy to wycofano refundację in vitro po raz pierwszy.
Nie chciałabym dojść do wniosku, że in vitro w Polsce miało swoją dobrą prasę jedynie wtedy, kiedy było nieosiągalne dla szerokiej grupy. Współczucie mediów okazywane ofiarom konserwatywnej polityki zmieniło się w milczenie o zwycięstwie, kiedy wreszcie ono nastąpiło.
Stąd 01 lipca 2013 roku, kiedy w życie wszedł program refundacyjny i pierwsze kliniki przeżyły swoje oblężenie, w głównym wydaniu Faktów usłyszałam o wielu ważkich doniesieniach, na przykład o problemach z wywózką śmieci z przyblokowych śmietników, ale nie usłyszałam ani jednego słowa na temat fundamentalnej zmiany w życiu piętnastu tysięcy ludzi.
Próbowałam wiele razy podzielić się tą radością z różnymi mediami, jednak szybko zorientowałam się, że to nie jest interesująca wiadomość. Pytana byłam głównie o wady programu i o to, z czego pacjenci są niezadowoleni.
Oczywiście odpowiadałam na te pytania, bo całe moje uznanie wobec programu nie zmienia faktu, że wciąż nie mamy prawodawstwa ani akredytacji dla ośrodków, że program pozostaje rozporządzeniem ministerialnym i jego przyszłość z tego powodu jest chwiejna; że PGD dla par ze wskazaniami z poradni genetycznych powinno być refundowane, że przemilczana jest sprawa dawstwa, która akurat bardzo mi leży na sercu.
Ale poza tym wypunktowaniem chciałam przekazać coś innego i bardzo ważnego: że to jest moment otwarcia szampana, że ta radość jest zasłużona i wywalczona, że chcę to celebrować, bo wiem, dla ilu osób ten program jest jedyną szansą. Bo jeszcze rok temu powiedziałabym, że ta refundacja się nie uda i pozostanie w sferze marzeń, a dziś czytam kolejne entuzjastyczne relacje od par, które są już po wizycie kwalifikacyjnej i ruszają z procedurą w sierpniu. Życzę im powodzenia i szczęścia.
Mam poczucie, że widmo powstań wciąż zmartwychwstaje od nowa sprawiając, że źródłem ekscytacji medialnej może być jedynie to, co się nie udało i co krąży wokół porażek, błędów i niedociągnięć.
Dlatego kończę notkę siedząc na tarasie i wznosząc kawą toast za pracę wszystkich tych, dzięki którym ten sukces stał się możliwy. Są wśród nich lekarze, urzędnicy, naukowcy i pacjenci. Nie jest to główne wydanie Faktów, ale bez oddania sprawiedliwości wysiłkom tych ludzi nie chciałabym jutro wstać z łóżka. A od pierwszego lipca wstaję z niego z poczuciem, że mój kraj stał się odrobinę lepszym miejscem dla półtora miliona niepłodnych osób, z których większość z in vitro korzystać nie musi, ale wszyscy skorzystają na normalizacji sytuacji leczenia niepłodności w Polsce.
I to właśnie chcę oraz będę świętować.
