Ekspertami w tej sprawie zwyczajowo stali się dr Tomasz Terlikowski i niejaki pan Zajkowski reprezentujący Warszawskich Obrońców Życia i Rodziny (źródło). Wspominam o tym z sentymentu, albowiem notka nie byłaby kompletna bez przynajmniej jednego przywołania nazwiska Terlikowskiego. Nie o moralnych rozdrapach pana redaktora będę jednak pisać, te są przewidywalne.
W całym wydarzeniu na głębszą refleksję, w moim poczuciu, zasługują inne pytania, którym chciałabym się przyjrzeć. Wylistujmy je dla porządku:
1. Czy metoda in vitro jest obciążona ryzykiem błędu w większym stopniu niż metody z innych obszarów medycyny?
2. Do ilu pomyłek przy procedurze in vitro doszło dotąd w Polsce?
3. Dlaczego sprawa przedostała się do mediów?
Zacznę od pytania trzeciego. W ostatnich tygodniach byłam na urlopie, co odcięło mnie skutecznie od polskiej rzeczywistości. Jednak zaraz po powrocie na łono umiłowanej ojczyzny musiałam nadrobić zaległości, więc otrzymałam w powyższej sprawie wiele briefów od rozmaitych ludzi, którzy mieli już czas na wstępną analizę i racjonalizację. Co mnie zdumiało, w niektórych reakcjach występował retoryczny okrzyk: kto miał interes w tym, aby o sprawie dowiedziały się media? Po co to rozdmuchiwać? Już i tak wydarzyło się nieszczęście dwójki ludzi, uszanujmy tę tragedię.
Ściślej rzecz biorąc nieszczęście, o którym mowa, dotyczy większej ilości ludzi, ponieważ nie znamy odpowiedzi na pytanie, gdzie finalnie trafiły komórki jajowe pacjentki, czy powstały z nich jakieś zarodki, a jeśli tak - komu zostały implantowane i czy druga pacjentka jest tego faktu świadoma? Co z tą drugą rodziną, jeśli istnieje? Co z dzieckiem, jeśli się urodziło? Co z zamrożonymi zarodkami obu par, jeśli doszło do ich powstania?
Doświadczenie nauczyło mnie ponadto, że ilekroć pojawiają się wołania o szacunek dla tragedii i milczenie nad trumną, tylekroć sprawie warto przyjrzeć się bliżej, ponieważ prawdopodobnie jest tam wiele do wyartykułowania.
(Poza tym doświadczenie nauczyło mnie również tego, aby nie wkładać jajek do mikrofalówki. Naprawdę nigdy tego nie róbcie. To nie jest dobry pomysł)
Wracając jednak do rodziców chorej dziewczynki: zostali oni rodzicami w sierpniu 2014 roku. Ponieważ dziecko okazało się być obciążone licznymi wadami wykonano u dziecka i rodziców standardowe badania genetyczne, w wyniku których - poza informacjami o znaczeniu klinicznym - uzyskano również wiedzę o tym, że dziewczynka nie jest genetyczną córką swojej matki. Chciałabym to podkreślić: uzyskanie tej informacji było niejako skutkiem ubocznym przeprowadzania zaleconych badań genetycznych. Gdyby dziecko urodziło się zdrowe wspomniana para prawdopodobnie nie nabyłaby wiedzy o tym, iż w trakcie procedur biotechnologicznych doszło do zamiany komórek jajowych pacjentki.
Mamy luty. Jak łatwo policzyć od momentu wykrycia pomyłki do momentu publicznego ujawnienia tej wiedzy upłynęło pół roku. Być może przeciekła prokuratura, być może do mediów zadzwonił ktoś z grona lekarskiego. Nie ma to w tej chwili większego znaczenia poza zaakcentowaniem faktu, iż opinia publiczna dowiedziała się o sprawie za pośrednictwem dziennikarzy lokalnej prasy, a nie od prokuratury czy rzecznika Ministerstwa Zdrowia.
Zobaczmy teraz, jak zdarzenia niepożądane w medycynie rozrodu są traktowane w innych krajach Europy.
Brytyjska HFEA (Human Fertility and Embryology Authority) nadzorująca procedury jakości i zachowania bezpieczeństwa w ośrodkach leczenia niepłodności w Wielkiej Brytanii, wydała w ubiegłoroczne wakacje raport dotyczący właśnie zdarzeń niepożądanych (pełna treść raportu HFEA). Nie był on omawiany w polskich mediach (za wyjątkiem dwóch portali ultrakatolickich oraz portalu Medycyna Praktyczna, przy czym w przypadku mp.pl pełna treść artykułu dostępna jest jedynie dla lekarzy). Nadrobię teraz to zaniedbanie. Z raportu dowiadujemy się kilku istotnych rzeczy:
1. Ośrodki leczenia niepłodności monitoruje się na poziomie centralnym. To nie jest oczywiste, jak widzimy na polskim przykładzie.
2. Monitoruje się je w sposób nieco bardziej staranny niż poprzez kontrole w ramach polskiego programu refundacji IVF, które są - ale nie zachłyśnijcie się z emocji! - władne policzyć ilość komór laminarnych w placówce oraz liczbę zatrudnionego personelu. Oczywiście jedynie w tych ośrodkach, które realizują program refundacyjny czyli w 31 ośrodkach na 44 istniejące i działające.
Co za władza, co za moc, co za kompletność działań kontrolnych!
Ponieważ Polska od 9 lat nie wdrożyła europejskich dyrektyw technicznych regulujących zasady kodowania, przetwarzania, konserwowania, przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich (są to dyrektywy 2004/23/WE, 2006/17/WE i 2006/86/WE tu można się z nimi zapoznać ), kontrole ministerialne niewiele więcej mogą.
Jedna z przywołanych dyrektyw, jest to dyrektywa 2006/86/WE, dotyczy dokładnie "wymagań dotyczących możliwości śledzenia, powiadamiania o poważnych i niepożądanych reakcjach i zdarzeniach" odnoszących się właśnie do tkanek i komórek ludzkich, w tym do ludzkich komórek rozrodczych. Polska jest ostatnim krajem UE, który ani dyrektyw nie wdrożył, ani nie zainstalował komplementarnego prawa krajowego w tym zakresie, np. w postaci ustawy dedykowanej leczeniu niepłodności. Naturalnie Komisja Europejska regularnie nas w tej sprawie monituje, ponagla i grozi palcem.
Ale na ogół mamy ważniejsze sprawy na głowie: Euro 2012, krzyż w Sejmie i zagrożenie genderyzmem. Nie ma w tym niczyjej złej woli, polscy politycy naprawdę nie mają czasu na coś tak błahego, jak zajęcie się bezpieczeństwem pacjentów, w tym
Gdyby dyrektywy zostały wdrożone i/lub przyjęto ustawę o leczeniu niepłodności, kontrole byłyby obowiązkowe i obejmowałyby wszystkie polskie ośrodki, a raporty kontrolne musiałyby być dostępne publicznie.
3. Właśnie. Wyniki raportu są dostępne publicznie
Na chwilę zatrzymam się nad tym ostatnim przymiotnikiem. Publicznie. To oznacza, że błędy wynikające z naruszenia procedur i/lub czynnika ludzkiego wydarzające się w zaciszu centrów leczenia niepłodności są rozpoznawane przez HFEA jako informacja publiczna. Wszędzie tam, gdzie w grę wchodzi interes publiczny, a ochrona zdrowia się do niego zalicza, mamy prawo o jego naruszeniu wiedzieć. Mamy także prawo do zapoznania się z propozycją działań naprawczych, zaradczych i egzekucyjnych.
Naturalnie aby można było zachować procedurę bezpieczeństwa trzeba najpierw ją mieć, następnie wdrożyć, a potem przestrzegać, weryfikować i kontrolować.
Polskie ośrodki w swojej znakomitej większości posiadają wdrożone systemy zarządzania jakością w medycynie ISO 9001:2008, posiadają również wewnętrzne systemy znakowania i monitorowania ścieżki każdej próbki materiału genetycznego,w tym zarodków. To bardzo piękne, drogi Watsonie, wręcz elementarne, że tak się dzieje.
Co z tego wynika dla pacjentów i społeczeństwa - niewiele.
Głównie wiedza o tym, że taki system został wdrożony, ponieważ ośrodki z reguły informują o tym na swoich stronach internetowych. W końcu jest się czym chwalić.
Opinia publiczna nie otrzymuje jednak informacji o ewentualnych zdarzeniach niepożądanych, jeśli do nich dojdzie. Nie ma takiego obowiązku spoczywającego na ośrodkach. Poszczególne systemy wewnętrzne nie są również kontrolowane zewnętrznie i nie komunikują się między sobą centralnie, co oznacza na przykład, iż jeśli do ośrodka X zgłosi się dawca nasienia będący nosicielem genetycznej choroby Y, która ujawni się u jego potomstwa, to wiedza o tym zdarzeniu pozostanie wyłączną wiedzą personelu ośrodka X. O ile rodzice dadzą ośrodkowi taką informację zwrotną, ponieważ obecnie nie mają tego obowiązku.
Nieświadomy dawca może zatem pójść do ośrodków V i Q, gdzie ponownie odda nasienie, z którego skorzystają kolejne pary i nie dowiedzą się o tym, że dawca jest już genetycznym ojcem chorego potomstwa, nie ma bowiem obowiązku zgłaszania takich zdarzeń, krajowej procedury monitorowania ich częstości, wreszcie systemowej możliwości zapobieżenia ich wystąpieniu w przyszłości.
W efekcie ryzyko popełnienia pomyłki i wystąpienia zdarzenia niepożądanego zwiększa się zamiast zmniejszać.
Polska fatalna debata o in vitro - poza wieloma aspektami, których nie będę teraz omawiać, a o których można by napisać grube księgi - zaowocowała społeczną polaryzacją stanowisk, a co się z nią wiąże: upraszczaniem poglądów i redukcją ich złożoności do prostego bonmotu, który można wcisnąć do telewizyjnej anegdoty w nadziei, że w montażu nas nie potną.
Jednym z takich zredukowanych poglądów wyrażanych publicznie jest pogląd, iż powinniśmy dać czynić lekarzom co lekarskie i nie upolityczniać in vitro.
Można zobaczyć w tym przekonaniu medyczny paternalizm, można zobaczyć niechęć do dialogu, ja jednak sądzę, iż kryje się za tym przede wszystkim lęk o to, iż dalsze upolitycznienie in vitro spowoduje delegalizację tej metody, odebranie pacjentom prawa do leczenia się, a lekarzom - prawa do wykonywania zawodu w ramach swojej specjalności. Skutki będą więc dotkliwe społecznie i godzące również w wartości prawnoczłowiecze.
Nawet jeśli ten lęk jest łatwo zrozumiały to wiąże się z nim bardzo poważny skutek uboczny wyrażający się w przymusowej admiracji zachowania status quo, bo alternatywy są bardzo ryzykowne.
Tak, nie wszystko zawsze idzie dobrze; tak, regulacje byłyby potrzebne; tak, kontrola by się przydała, jeśli jednak zaczniemy głośno mówić o nadużyciach i błędach medycznych dostarczymy argumentacyjnej amunicji przeciwnikom in vitro. A wtedy nic nie będzie już nigdy i w ogóle.
Tym samym mimochodem zgadzamy się zapłacenie za status quo właśnie wartościami prawnoczłowieczymi: prawem człowieka do bezpieczeństwa w leczeniu, prawem do informacji i staniem na straży obu tych praw.
Zgadzamy się również w konsekwencji na dalszą polaryzację i na obsadzanie siebie w roli zwolenników bądź przeciwników in vitro, przez co odsuwa się od nas perspektywa postrzegania i dyskutowania o medycynie wspomaganego rozrodu, jako gałęzi wiedzy nieposiadającej stałego, aksjologicznego atrybutu. Sami betonujemy paradygmat emocjonalnej, lękowej debaty o in vitro i patrzymy później ze zdumieniem ku wylotowi studni zastanawiając się, kto nas do cholery do niej wsadził.
Wprawdzie nie wiem, czy jawność w każdych okolicznościach jest dobra, ale nie znam uczciwszej alternatywy. Dopóki jej nie poznam będę się trzymać twardo przekonania o tym, iż o nadużyciach trzeba mówić publicznie, ponieważ zdrowie jest sprawą publiczną i jakość świadczenia usług medycznych również jest sprawą publiczną.
Wróćmy do raportu HFEA i monitorowania zdarzeń niepożądanych. W ciągu 12 - 24 godzin od wystąpienia zdarzenia niepożądanego w leczeniu niepłodności, ośrodek jest zobowiązany zaraportować ten fakt HFEA. Następnie HFEA klasyfikuje zaraportowane zdarzenia niepożądane przypisując je do trzech odrębnych kategorii:
kategoria A: najpoważniejsze przypadki zdarzeń niepożądanych występujące bardzo rzadko i odnoszące się przykładowo do pomyłek w transferze embrionów, śmierci pacjenta lub zdarzenia mającego wpływ na dużą grupę pacjentów. Reakcja i kontrola HFEA są natychmiastowe, z wydarzenia powstaje dostępny publicznie raport oraz podejmowane są działania naprawcze.
kategoria B: poważne zdarzenia lub niepożądane reakcje odnoszące się przykładowo do naruszenia danych osobowych pacjenta, incydentalnej utraty embrionów, pogorszenia jakości uzyskanych zarodków w wyniku błędu technicznego laboratorium. W takim przypadku HFEA wymaga przeprowadzenia przez ośrodek we własnym zakresie postępowani ustalającego i wyjaśniającego przyczyny zdarzenia, oraz dostarczenia raportu z postępowania do HFEA w ciągu 10 dni. HFEA może podjąć działania kontrolne, a w każdym przypadku analizuje raport i obliguje następnie ośrodek do wdrożenia wytycznych przygotowanych przez HFEA, aby zapobiec dalszym nieprawidłowościom.
kategoria C: reakcje lub zdarzenia niepożądane odnoszące się przykładowo do wystąpienia u pacjentek łagodnego zespołu hiperstymulacji OHSS czy uszkodzenia pobranych komórek jajowych pacjentki w trakcie procedur laboratoryjnych. Co dzieje się dalej? HFEA rejestruje zdarzenie w swojej bazie i choć nie wymaga od ośrodka złożenia raportu z przeprowadzonego dochodzenia w tej sprawie, to oczekuje, iż ośrodek takie dochodzenie przeprowadzi w celu poprawienia własnych procedur bezpieczeństwa. Zdarzenie zostaje odnotowane przez HFEA i udostępnione zespołowi kontrolującemu ośrodek.
Raporty są dostępne publicznie na stronach HFEA.
Z ostatniego raportu możemy się dowiedzieć, iż w latach 2010 - 2012 na ponad 120 tysięcy przeprowadzonych zabiegów in vitro do zdarzeń niepożądanych doszło w 1679 przypadkach, czyli w przypadku 1% zabiegów wystąpiło zdarzenie niepożądane. Były to odpowiednio:
- 3 przypadki w kategorii A
- 714 w kategorii B
- 815 w kategorii C
Ponadto w 65 przypadkach komisja stwierdziła po przyjrzeniu się sprawie, że nie doszło do błędu, zaś w 82 przypadkach doszło do zdarzenia niepożądanego, które nie zaskutkowało uszkodzeniem, urazem ani chorobą, ponieważ ryzyko zostało odpowiednio wcześnie wykryte przez ośrodek.
Widzimy więc jak mniej więcej monitorowanie ośrodków leczenia niepłodności i sprawozdawanie wyników monitorowania działa na Wyspach. Przypomnijmy sobie teraz, w jaki sposób dowiedzieliśmy się o zdarzeniu niepożądanym typu A w szpitalu Policach:
Prokuratura: odmówiła zajęcia się sprawą stwierdzając, że nie doszło do utraty życia ani zdrowia
Ministerstwo Zdrowia: najpierw rzecznik MZ, Krzysztof Bąk, zapowiedział w styczniu (sic!), że Ministerstwo Zdrowia wyda komunikat w tej sprawie. Następnie Minister Zdrowia, Bartosz Arłukowicz, cofnął szpitalowi w Policach status realizatora programu ministerialnego z 30 dniowym okresem karencji i poinformował, iż zawiadomił prokuraturę o tej sprawie
Szpital w Policach: początkowo odmówił komentarza, po erupcji zainteresowania medialnego "postanowił sprawdzić, czy doszło do niezachowania obowiązujących procedur"
Dyrektywy unijne i ustawa o leczeniu niepłodności: nadal nie funkcjonują w polskiej rzeczywistości prawnej, a najczęstszą odpowiedzią polityków partii rządzącej i koalicyjnej na pytanie dotyczące ustawy, bywa chełpliwe przypomnienie, iż przecież mamy refundację in vitro. Alleluja więc i nie bulgotać z uwagami na temat braku centralnego systemu nadzoru, certyfikacji i kontroli.
Teraz chciałabym, aby każdy z czytelników, który dotrwał do tego momentu, rozważył pewną myśl: czy jest możliwe, aby w Polsce, w której procedurę IVF wykonuje się od 1987 roku nie doszło przez 28 lat do więcej niż dwóch ujawnionych publicznie poważnych zdarzeń niepożądanych (przypadek w Policach oraz śmierć pacjentki podczas narkozy przy zabiegu IVF ponad 10 lat temu w Krakowie)? Jesteśmy lepsi od Brytyjczyków w zachowywaniu jakości w biotechnologii? Serio? Szczególnie, że tej jakości na poziomie centralnym nie kontrolujemy?
A jeśli doszło - czy powinniśmy o tym wiedzieć czy nie? Czy prawo do wiedzy może ustąpić przed lękiem o reakcję prawicowych publicystów i polityków?
Wreszcie: czy to, że do takich wydarzeń dochodzi jest winą procedury in vitro czy wspólnego zaniedbania, którego dopuszczamy nie rozliczając rządu z obowiązku regulacji prawnych metody in vitro?
O wiele łatwiej jest prowadzić ożywioną rozmowę na tematy bezpieczne: legalności in vitro, prawa do rodzicielstwa, idiotycznych wypowiedzi polskiego Episkopatu, zamiast rozmowy o skutkach braku ustawy, o nieprzestrzeganiu praw pacjenta, wreszcie o daniu carte blanche medycynie wspomaganego rozrodu, jako symbolowi obietnicy nadziei i szczęścia, bo w końcu działa na rzecz wyższego dobra.
Nie musimy więc jej sprawdzać i możemy oddać lekarzom co lekarskie. W końcu nie są tacy jak inni ludzie i na pewno nie popełnią błędu.
Nigdy nie powiem, że lekarze pracujący w ośrodkach leczenia niepłodności nie wykonują dobrej roboty. Wykonują.
I powinni być w swojej pracy systemowo kontrolowani jak ich koleżanki i koledzy pracujący z ludzkimi narządami, tkankami i komórkami. Z faktu, iż w 2005 roku wykreślono z Ustawy transplantacyjnej medycynę rozrodu za pomocą jednego eleganckiego ruchu:
nie wynika etycznie zupełnie nic dla zmniejszenia odpowiedzialności kolejnych rządów za funkcjonowanie tej dziedziny medycyny, w tym działanie (a właściwie brak działania) mechanizmów kontrolnych. Co najwyżej może wynikać interesujące pytanie, dlaczego w roku 2005, kiedy Polską rządził jeszcze Sojusz Lewicy Demokratycznej, okrojono tekst ustawy i narażono pacjentów podchodzących do in vitro?2. Przepisów ustawy nie stosuje się do:1) pobierania, przeszczepiania komórek rozrodczych, gonad, tkanek zarodkowych i płodowych oraz narządów rozrodczych lub ich części;
Od tamtego czasu Dyrektywy obowiązują całość transplantologii z wyłączeniem ludzkich komórek rozrodczych i zarodków. Jeśli będziecie kiedyś pić kawę z Leszkiem Millerem możecie go o to zapytać.
Zawodowo spotykam się z niepłodnymi parami, wobec których - wedle ich relacji - doszło do zaniedbań niemających swojego odpowiednika w ustawie o Prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, ani w Ustawie o zawodzie lekarza. Te prawa i przepisy są spisane w dokumentach szczegółowych: projektach ustaw o leczeniu niepłodności; w wymaganiach, które nakładają na kraj członkowski dyrektywy transplantacyjne. Dopóki nie są implementowane do prawa krajowego dopóty pacjenci najczęściej nie mają jak się bronić ani udowodnić, iż zdrowie i bezpieczeństwo ich samych lub dzieci zostały narażone. Nie można uczynić ośrodkowi zarzutu z niedbałości, której przepisy prawa krajowego wciąż nie rozpoznają jako niedbałości.
W 2015 roku medycyna rozrodu zajmuje się diagnostyką preimplantacyjną i in vitro z mitochondrialnym DNA z komórki dawczyni, bioetycy zastanawiają się nad granicami prawa do leczenia wszystkich stron zaangażowanych w proces, antropologia kultury analizuje ewoluujące paradygmaty rodzicielstwa i pokrewieństwa. W polskich mediach jednak możemy obserwować monotematyczność wygrywania nuty in vitro: oto refleksje na temat in vitro Beaty Kempy, oto kolejny gość w koloratce i poruszająca historia niepłodnej pary z obowiązkowym pokazaniem twarzy dziecka, aby wzruszyć widza. Często dwa zdania lekarza o Noblu dla Edwardsa i niesieniu szczęścia niepłodnym pacjentom. Klamrą materiału na ogół jest pytanie o to, czy metoda in vitro powinna być legalna i czy Polacy ją akceptują. U redaktora Lisa nadal króluje Tomasz Terlikowski w charakterze uniwersalnego autorytetu.
Tymczasem czasy rozmawiania o legalności versus nielegalności in vitro minęły. Nawet jeśli jeśli widzowie wciąż włączają odbiornik i jeszcze poświęcają znużoną uwagę takim występom, jesteśmy już biotechnologicznie i bioetycznie dekady dalej. Legislacyjnie jednak wciąż tkwimy w tym samym punkcie.
Prawo do bezpieczeństwa w medycynie nie jest w 2015 roku w Europie żadnym luksusem. Należy się pacjentowi jak psu miska i nie można zawartości tej miski uczynić obiektem handlu wymiennego: jeśli pies zacznie zbyt głośno szczekać to właściciel odbierze mu miskę, więc lepiej trzymać pysk na kłódkę i godzić się na łańcuch.
Na koniec więc zacytuję komentarz Sally Cheshire, szefowej HFEA, odnoszący się do publikowanego raportu:
"While we do what we can to ensure IVF is error free, mistakes do sometimes happen, as they do in any area of medicine. What's most important is learning the lessons from errors made to minimise the chance of their happening again – this is not about naming and shaming'.
Nie bardzo rozumiem więc, w jaki sposób osiągnęliśmy w Polsce stan, w którym rozumienie prawa pacjenta do bezpieczeństwa w leczeniu wymaga głębokiego namysłu.
A jeśli już komuś przyzwoitość sprawia sporą trudność to zawsze zostaje Konstytucja RP i wynikające z niej prawo do ochrony zdrowia.
Nadal jednak powyższa wykładnia nie dotyczy najwidoczniej raportowania zdarzeń niepożądanych w medycynie rozrodu, co do których prokuratura, politycy, a nawet minister zdrowia zdają się uważać, iż w Polsce po prostu nie zachodzą i nie trzeba ich ustawowo śledzić.
W Wielkiej Brytanii najwyraźniej tak. Ale Polska to zupełnie inny przypadek. Tu można finansować procedurę in vitro bez regulacji prawnych i poczytywać to jeszcze rządowi za sukces. Tu również można dalej pokazywać w reportażach twarze dzieci urodzonych dzięki in vitro sądząc, że to zamknie sprawę i rozwieje wątpliwości. Bo w końcu dzieci się rodzą, prawo do leczenia jest realizowane. O nadużyciach porozmawiamy innym razem.
Albo i nie porozmawiamy.
***
ps. gdyby kogoś interesowały te trzy przypadki kategorii A, a nie chce mu się czytać raportu HFEA:
- pierwszy przypadek dotyczył pomylenia próbek spermy dawcy. Para posiadała już dziecko dzięku procedurze dawstwa nasienia i starała się o drugie dziecko przy wykorzystaniu materiału genetycznego od tego samego dawcy, aby dzieci były swoim naturalnym rodzeństwem. Klinika pomyliła próbki materiału genetycznego dwóch dawców
- przypadek drugi dotyczył zanieczyszczenia zarodków 11 par "resztkami komórkowymi", prawdopodobnie spermą
- przypadek trzeci dotyczył przedwczesnego wyjęcia próbki zamrożonego nasienia przez pracownika kliniki.
