poniedziałek, 15 lutego 2016

Narodowy Program Wspierania Prokreacji

Najpierw się zareklamuję: jeśli ktoś chciałby poczytać więcej aktualnych notek i do tego w lakierowanej okładce, to może to zrobić za 30 złotych z kawałkiem (i pewnie mniej za ebooka) tutaj.

Stanowi to także wyjaśnienie, czemu blog w ostatnich miesiącach nieco strupieszał.

Tymczasem w kraju i w środowisku osób niezamierzenie bezdzietnych wydarzyło się sporo ważnych rzeczy począwszy od zmiany rządu i związanej z nią decyzji nowego Ministra zdrowia o wygaszeniu programu refundacji in vitro aż po ogłoszenie planów zupełnie nowego programu wspierania prokreacji, który będzie kosztować summa summarum tyle samo co in vitro, ale którego medyczna zasadność jest wyłącznie wątpliwa. Jednocześnie Minister twierdzi, że refundacja in vitro była za droga i Polski na ten wydatek nie stać. Przypomnijmy: trzyletni program refundacji in vitro kosztował 300 mln zł, przystąpiło do niego ponad 17 tysięcy par, urodziło się 3700 dzieci, kolejne są w drodze.
Okazuje się jednak, że pieniądz pieniądzowi nierówny, jeśli jedną złotówkę opromienia statystyka, a drugą ideologiczny Duch Święty, jak stało się to z nowym programem Ministerstwa zdrowia o nazwie "Narodowy Program Wspierania Prokreacji":

- Ten ruch będzie kosztować kilka milionów złotych. Obejmie kampanię edukacyjną, materiały dla szkół, studentów czy spoty reklamowe. Chodzi głównie o edukację, której obecnie bardzo brakuje - podkreśla odpowiedzialny za program wiceminister zdrowia Jarosław Pinkas. - To powinna być wiedza, co zrobić, żeby nie mieć problemu z płodnością, w dużej mierze powinno to dotyczyć mężczyzn, którzy mają z tym problem. Chodzi o fatalny styl życia, ubierania się, choćby w obcisłą bieliznę, nieprzestrzeganie pewnych racjonalnych zasad dbania o siebie - wylicza.


Jak powszechnie wiemy, brak plemników w spermie u mężczyzny po terapii przeciwnowotworowej bierze się z noszenia ciasnych majtek i chodzenia na imprezy, a nie z naświetlań i chemioterapii, które zniszczyły jego gonady ratując mu jednocześnie życie. Czym zgrzeszyły kobiety chorujące na nowotwór tego niestety minister Pinkas nie wyjaśnia, może jednak czynność jajnikowa wygasła im od jedzenia chipsów, a nie radioterapii? Edukacja jest w zasadzie dobrym pomysłem. Możemy na przykład poinformować pacjentów onkologicznych, że w wyniku leczenia prawdopodobnie ich płodność zostanie zniszczona, ale zamiast ją zabezpieczyć i zamrozić ich gamety przed naświetlaniami, a po wyleczeniu zaproponować refundowane in vitro, kupimy im luźne gacie w kratkę.
W jaki sposób "fatalny styl życia" (poza paleniem papierosów) ma wpłynąć na pojawienie się lub zniknięcie zespołu Klinefeltera czy endometriozy u kobiet, tego Pinkas też nie wyjaśnia, możemy jednak przyjąć na słowo, że wydanie paru milionów na "naukę o przestrzeganiu zasad dbania o siebie" załatwi nam te problemy hurtem, a przy okazji wygeneruje nagrodę Nobla dla Pinkasa. Ostatecznie będzie pierwszym człowiekiem, który dowiedzie, że niepłodności zaawansowanej o podłożu genetycznym lub poonkologicznym można zapobiec pogadankami w liceach.
Na razie jednak mamy wyszarpać tylko parę milionów z budżetu i choć nadal pozostajemy nieskuteczni, to wciąż tańsi niż refundacja in vitro. Na tym jednak kreatywność się nie kończy (podkreślenie moje):
Na kolejny etap Ministerstwo Zdrowia planuje przeznaczyć dokładnie taką ilość środków, jaką poprzedni rząd zaplanował na refundację zapłodnienia pozaustrojowego. Etapem tym będzie start klinik referencyjnych.
- Będą stosowały uznane na świecie metody diagnostyczne i terapeutyczne - mówi Pinkas. - Będziemy wdrażać te technologie, które są uzasadnione klinicznie, stworzymy poradnie andrologiczne, lekarze będą mieli odpowiednie narzędzia, dostęp do odpowiednich leków, ale także do dobrej, mądrej porady, jeżeli będzie potrzeba to pacjenci będą hospitalizowani w ośrodkach referencyjnych, gdzie zastosowana zostanie pełna diagnostyka i oczywiście odpowiednia terapia.

Dobra i mądra porada to jest właśnie to, czego brakowało milionom niepłodnych ludzi przed rokiem 1978, kiedy to Steptoe i Edwards wykonali pierwsze udane zapłodnienie pozaustrojowe zakończone narodzinami dziecka. Ci wszyscy ludzie oraz lekarze, u których się leczyli, niewątpliwie cierpieli z powodu braku dobrych i mądrych porad, a nie z powodu braku istnienia skutecznej terapii. To elementarne, Watsonie. Oferowano im wprawdzie wszystko to, co medycyna konwencjonalna oferować mogła, czyli farmakoterapię, gruntowną diagnostykę, laparoskopię, histeroskopię, sonohisterosalpingografię, operacje żylaków powrózka nasiennego, monitoring cyklu i tak dalej, jednakże czego brakowało? Tak, zgadliście: dobrej i mądrej porady.
Dlatego właśnie niedrożne jajowody nie dawały się udrożnić, a endometrioza wchodziła na otrzewną i uszkadzała jajniki. Gdyby jednak poklepać ich czule po ramieniu i zacytować - no nie wiem - Johna Locka albo Paulo Coelho, terapia na pewno zakończyłaby się sukcesem, a zapłodniona komórka jajowa przewędrowała po ramieniu wprost do macicy i tam się zagnieździła.
Istnieje też alternatywna historia i mówi ona o tym, że Steptoe i Edwards (a dokładniej: niezliczone zespoły naukowe, które pracowały nad tym samym projektem, ale albo nie osiągnęły sukcesu, albo zablokowano im prace z powodu odmów komisji bioetycznych, o czym pisze Zdzisława Piątek w tej książce) właśnie dlatego podjęli prace nad zapłodnieniem pozaustrojowym, ponieważ dobre i mądre porady zwyczajnie nie działały w gros przypadków niepłodności zaawansowanej.
Dziś jesteśmy 38 lat dalej i wiemy, że metoda in vitro działa, a dla 30 tysięcy polskich par jest jedyną szansą na dziecko. To są właśnie pary z niepłodnością zaawansowaną. Trzysta milionów, które zainwestowaliśmy w program refundacyjny, przyniosły efekt 31% ciąż w przeliczeniu na transfer zarodka, czego dowodzą oficjalne statystyki Programu refundacyjnego dostępne tutaj. Na poziomie liczb bezwzględnych mówimy o trzech tysiącach siedmiuset noworodków, które nie urodziłyby się bez pomocy medycyny w latach 2013 - 2016, przy czym dane pochodzą ze stycznia 2016, więc od tej pory urodziły się kolejne dzieci i pojawiły się kolejne ciąże. Prawdopodobnie dobijemy do pięciu tysięcy narodzin nowych obywateli, jednak nie powiększymy już tej liczby, jeżeli do dyspozycji pozostaną nam dobre porady, diagnostyka i dostęp do leków, czyli to co mieliśmy do roku 1978 i z czym nie mogliśmy skutecznie pomóc najciężej chorym.
Oczywiście od 1978 medycyna i nauka poszły do przodu, diagnostyka się znacząco poprawiła, ale nie zmienia to faktu, że uzyskanie diagnozy jeszcze nikogo nie wyleczyło.
Pinkas mówi jednak o "odpowiedniej terapii", choć nie wiadomo, za czyje pieniądze ją wdroży, skoro wyda równowartość 300 milionów publicznych pieniędzy na program diagnozowania niepłodności, hospitalizacji chorych i rozwoju poradni andrologicznych. Z poradniami andrologicznymi jest w ogóle dość zabawnie, bo męskiej niepłodności zazwyczaj się nie leczy, gdyż nie ma to udokumentowanego terapeutycznego sensu. Terapie suplementacyjne nie mają udowodnionej skuteczności, terapie hormonalne mogą pomóc garstce mężczyzn, operacje żylaków powrózka nasiennego nie przekładają się na wzrost odsetka ciąż, genetyka z definicji jest nieuleczalna, a ponad 70% przypadków męskiej niepłodności ma podłoże idiopatyczne niezależnie od liczby działających poradni andrologicznych, co nas wraca do alternatywy "albo przyjmujecie państwo postawę wyczekującą, albo robimy inseminację/in vitro".
Jeszcze zabawniejsza jest koncepcja hospitalizacji w diagnostyce i terapii choroby, która charakteryzuje się niemal wyłączną ambulatoryjnością zabiegów.
Oczywiście każdego można położyć do łóżka i zgarnąć za to rozliczenie w NFZcie, pytanie jeszcze: w jakim konkretnie celu?
Laparoskopia jest zabiegiem ambulatoryjnym, tak samo histeroskopia i histerosalpingografia. Inseminacja trwa 15 minut i wymaga fotela ginekologicznego. Punkcja jajników przy in vitro wymaga wprawdzie anestezji i sali zabiegowej, ale trwa 30 minut, pacjentka wraca do domu tego samego dnia, zresztą za publiczną kasę nie będziemy już przecież wykonywać in vitro. To może obserwacja cyklu wymaga hospitalizacji? Pobranie krwi na badania hormonalne? Zbadanie moczu?
Tak się właśnie generuje koszty. Skoro do wydania jest 300 milionów i będzie można się do nich dobrać, niewątpliwie je wydamy. Do czasu programu refundacyjnego niektóre szpitale wykonywały niezliczoną ilość kompletnie zbędnych badań (wiedząc przy tym, że są one zbędne) tylko dlatego, bo NFZ za nie płacił. Robiono więc badania chomiczych komórek jajowych (serio), zalewano jajowody pacjentek kontrastami przy trzeciej próbie HSG, ingerowano enty raz w jajowód podczas laparoskopii (ryzykując realnym obniżeniem rezerwy jajnikowej pacjentek), a wszystko to dlatego, że skutecznych terapii akurat nie refundowano, więc wykonywano te nieskuteczne, ale za to uwzględnione przez NFZ.
Była to oczywista systemowa patologia, którą teraz powtórzymy pod nową nazwą Narodowego Programu Prokreacji zachęcającego finansowo szpitale do marnotrawienia publicznych środków, tym razem już w sposób zaplanowany.

I po co to wszystko? Ponieważ in vitro ideologicznie śmierdzi, więc nawet udowodniona naukowo, a potwierdzona wreszcie polską praktyką publiczną skuteczność tej metody, nie stanowi obecnie  argumentu dla Ministerstwa zdrowia. Bitwa nie toczy się więc o racjonalność mierzoną analizami ekonomicznymi i zdrowotnymi, a wyłącznie o bliskość do zakrystii.